letak lintang

“LETAK LINTANG”

Yaitu keadaan ini terjadi bila sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus sumbu panjang

tubuh ibu. Bila sumbu panjang tersebut membentuk sudut lancip, hasilnya adalah letak lintang oblik, Letak lintang oblik biasanya hanya terjadi sementara karena kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal atau letak lintang pada persalinan. Di Inggris, letak lintang oblik ini dinyatakan sebagai letak lintang yang tidak stabil (“unstable lie”). Pada letak lintang biasanya bahu berada diatas pintu atas panggul, kepala terletak disalah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain.

Pada letak lintang, bahu biasanya berada diatas Pintu Atas Panggul dengan bokong dan kepala berada pada fossa iliaca Deskripsi letak lintang : akromial kiri atau kanan dan dorsoanterior atau dorso-posterior.

Gambar 1. Posisi Letak Lintang

2.      Klasifikasi

1. Menurut letak kepala terbagi atas :

·         Letak Lintang I: kepala di kiri

·         Letak Lintang II : kepala di kanan

2. Menurut posisi punggung terbagi atas :

·         dorso anterior ( di depan )

·         dorso posterior ( di belakang )

·         dorso superior ( di atas )

·         dorso inferior ( di bawah )

3.      INSIDENSI

Letak lintang terjadi pada satu dari 322 kelahiran tunggl (0.3 persen) baik di Mayo Clinic maupun di University of Iowa (Cruikshank dan White, 1973; Johnson 1964). Angka kejadian letak lintang berkisar antara 0,5 – 2 %. Dari beberapa rumah sakit pendidikan di Indonesia dilaporkan : Medan 0,6 %, Jakarta 0,1 % (1948), Bandung 1,9 %. Grenhill melaporkan 0,3 %.5,8

4.      ETIOLOGI

Penyebab dari letak lintang sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Penyebab utama Letak Lintang adalah :

Ø  Relaksasi berlebihan dinding abdomen akibat multiparitas yang tinggi Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadinya posisi oblik atau melintang.

Ø  Janin prematur

Ø  Plasenta previa

Ø  Uterus abnormal

Ø  Janin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah mati, Cairan amnion berlebih

Ø  Panggul sempit

Wanita dengan paritas tinggi mempunyai kemungkinan 10x lebih besar dari nullipara. Relaksasi dinding abdomen pada perut gantung menyebabkan uterus jatuh ke depan, sehingga menimbulkan defleksi sumbu panjang bayi menjauhi sumbu jalan lahir, yang menyebabkan terjadinya posisi oblik / melintang.

Ø  Plasenta previa dan panggul sempit menyebabkan keadaan serupa.

5.      DIAGNOSIS

Diagnosis Letak Lintang biasanya mudah ditegakkan, bahkan sering hanya dengan

inspeksi saja.

1. Inspeksi

à Pada inspeksi ditemukan abdomen biasannya melebar dan fundus uteri membentang

hingga sedikit diatas umbilicus

2. Palpasi

à Pada palpasi fundus uteri kosong, balotemen kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong pada fossa iliaka yang lain, dan di atas simfisis juga kosong,

à Bagian bayi tidak ditemukan di fundus dan balotement kepala teraba pada salah satu fossa iliaka dan bokong di fossa iliaka yang lain

3. Auskultasi

à Denyut jantung janin setinggi pusat kanan atau kiri

4. Pada pemeriksaan dalam vaginal

à sebelum inpartu tidak ada bagian terendah yang teraba dipelvis, teraba dada bayi biasanya dikenali dengan adanya “rasa bergerigi” dari tulang rusuk. Bila dilatasi semakin besar, scapula dan klavikula pada sisi thorax yang lain akan dapat dibedakan.

5. Foto Rontgen

à Pada foto rontgen, tampak janin dalam letak lintang.

Gambar 2. Palpasi abdomen pada letak lintang .

Posisi akromion kanan dorso anterior

A.Leopold I , B Leopold II C. Leopold III dan

D Leopold IV

6.      Mekanisme Persalinan

Kelahiran spontan bayi jelas tidak mungkin. Bila persalinan berlanjut sampai kontraksi uterus kuat dan terbentuk cincin kontraksi yang semakin lama semakin meninggi dan semakin nyata maka keadaan ini disebut letak lintang kasep. Jika tidak cepat ditangani dengan benar maka akan terjadi rupture uteri dan ibu maupun bayi dapat meninggal. Bila janinnya kecil (kurang dari 800 gram) dan panggul sangat lebar, persalinan spontan dapat terjadi meskipun kelainan letak tersebut menetap. Janin akan tertekan dengan kepala terdorong keabdomen. Bagian dinding dada dibawah bahu kemudian menjadi bagian yang paling bergantung dan tampak di vulva. Kepala dan dada kemudian melewati rongga panggul secara bersamaan dan bayi dapat dikeluarkan dalam keadaan terlipat (conduplicatio corpora) atau lahir dengan evolusio spontanea dengan 2 variasi yaitu:

a.       Evolutio spontanea

à Menurut DENMAN

Setelah bahu lahir kemudian diikuti bokong, perut, dada, dan akhirnya kepala.

à Menurut DOUGLAS

Bahu diikuti oleh dada, perut, bokong dan akhirnya kepala.

b.      Conduplicatio corpore

Kepala dan perut berlipat bersama – sama lahir memasuki panggul. Kadang – kadang oleh karena his, letak lintang berubah spontan mengambil bangun semula dari uterus menjadi letak membujur, kepala atau bokong, namun hal ini jarang terjadi. Kalau letak lintang dibiarkan, maka bahu akan masuk ke dalam panggul, turun makin lama makin dalam sampai rongga panggul terisi sepenuhnya oleh badan janin. Bagian korpus uteri mengecil sedang SBR meregang. Hal ini disebut Letak Lintang Kasep = Neglected Transverse Lie Adanya letak lintang kasep dapat diketahui bila ada ruptura uteri mengancam; bila tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri terjepit antara janin dan panggul serta dengan narkosa yang dalam tetap sulit merubah letak janin. Bila tidak cepat diberikan pertolongan, akan terjadi ruptura uteri dan janin sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam rongga perut.

Pada letak lintang biasanya :

ü  ketuban cepat pecah

ü  pembukaan lambat jalannya

ü  partus jadi lebih lama

ü  tangan menumbung (20-50%)

ü  tali pusat menumbung (10%)

7.      PENATALAKSANAAN

·         Pada kehamilan

Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan.

·         Pada persalinan

Pada letak lintang belum kasep, ketuban masih ada, dan pembukaan kurang dari 4 cm, dicoba versi luar. Jika pembukaan lebih dari 4 cm pada primigravida dengan janin hidup dilakukan sectio caesaria, jika janin mati, tunggu pembukaan lengkap, kemudian dilakukan embriotomi. Pada multigravida dengan janin hidup dan riwayat obstetri baik dilakukan versi ekstraksi, jika riwayat obsterti jelek dilakukan SC. Pada letak lintang kasep janin hidup dilakukan SC, jika janin mati dilakukan embriotomi. Secara umum, dimulainya persalinan aktif pada wanita dengan letak lintang sudah merupakan indikasi seksio sesarea. Sebelum persalinan/pada awal persalinan, dengan ketuban yang masih utuh, upaya versi luar layak dicoba. Karena baik kaki maupun kepala bayi tidak menempati Segmen Bawah Rahim (SBR), insisi melintang rendah pada uterus mungkin akan menyulitkan ekstraksi bayi. Umumnya insisi vertical lebih disukai.

Gambar 3. Versi Ekstraksi

Versi luar pada letak lintang hanya terdiri 2 tahap yaitu :

1. Tahap rotasi

2. Tahap fiksasi

Versi luar adalah upaya yang dilakukan dari luar untuk dapat mengubah kedudukan janin menjadi kedudukan lebih menguntungkan dalam persalinan pervaginam. Berdasarkan ketetapan tersebut dikenal bentuk versi luar :

ü  Versi Sefalik : melakukan perubahan kedudukan janin menjadi letak kepala

ü  Versi podalik : perubahan kedudukan janin menjadi letak bokong (sungsang).

Untuk dapat melaksanakan versi luar perlu diperhatikan beberapa pertimbangan

berikut ini:

1.      Kontraindikasi versi luar

2.      Ketuban sudah pecah.

3.      Penderita mempunyai riwayat hipertensi

4.      Rahim pernah mengalami pembedahan : seksio sesaria, pengeluaran mioma uteri.

5.      Penderita pernah mengalami perdarahan selama hamil.

6.      Pernah mengalami tindakan operasi pervaginam.

7.      Terdapat faktor resiko tinggi kehamilan: kasus infertilitas, sering mengalami keguguran, persalinan prematuritas atau kelahiran mati, tinggi badan kurang dari 150cm, mempunyai deformitas pada tulang panggul/ belakang.

8. Pada kehamilan kembar.

Syarat versi luar dapat berhasil dengan baik :

Ø  Dilakukan pada usia kehamilan 34-36 minggu

Ø  Pada inpartu dilakukan sebelum pembukaan 4 cm

Ø  Bagian terendah belum masuk atau masih dapat dikeluarkan dari PAP

Ø  Bayi dapat dilahirkan pervaginam

Ø  Ketuban masih positif utuh

Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap kemudian dilakukan versi ekstraksi atau mengakhiri persalinan dengan seksio sesarea. Dalam hal ini persalinan dapat diawasi untuk beberapa waktu guna mengetahui apakah pembukaan berlangsung dengan lancar atau tidak. Versi ekstraksi dapat dilakukan pula pada kehamilan kembar apabila setelah bayi pertama lahir, ditemukan bayi kedua berada dalam letak lintang. Pada letak lintang kasep, versi ekstraksi akan mengakibatkan ruptur uteri, sehingga bila janin masih hidup, hendaknya dilakukan seksio sesarea dengan segera, sedangkan pada janin yang sudah mati dilahirkan pervaginam dengan dekapitasi.

8.      PROGNOSIS

Meningkatkan resiko maternal dan meningkatkan ancaman kematian pada bayi. Kebanyakan kematian ibu akibat komplikai kasus kasep terjadi karena rupture uteri spontan atau traumatic akibat tindakan versi dan ekstraksi yang keliru serta terlambat. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi kematian janin pada letak lintang disamping kemungkinan terjadinya letak lintang kasep dan ruptura uteri, juga sering akibat adanya tali pusat menumbung serta trauma akibat versi ekstraksi untuk melahirkan janin. Morbiditas dan mortalitas ibu dan anak meningkat. Kematian ibu disebabkan oleh ruptura uteri spontan/ tramautika akibat versi dan ekstraksi sering disertai plasenta previa/ tumor uterus dan persalinan senantiasa dengan tindakan. Kematian janin disebabkan tali pusat menumbang, trama oleh karena tindakan, hipoksia oleh karena segmen atas rahim menebal, hiperfleksi badan janin, gangguan aliran darah balik, gangguan sirkulasi jantung intrauterin, ketuban pecah sebelum waktunya, bahaya infeksi. Meskipun letak lintang dapat diubah menjadi presentasi kepala, tetapi kelainan – kelainan yang menyebabkan letak lintang, seperti misalnya panggul sempit, tumor panggul dan plasenta previa masih tetap dapat menimbulkan kesulitan pada persalinan. Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya.

Ø  Bagi ibu

Bahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini, dengan demikian mudah terjadi infeksi intrapartum.

Ø  Bagi janin

Angka kematian tinggi (25 – 49 %), yang dapat disebabkan oleh :

o   Prolapsus funiculi

o   Trauma partus

o   Hipoksia karena kontraksi uterus terus menerus

o   Ketuban pecah dini5